Organisaation on määriteltävä ja pantava täytäntöön menettely, jolla kaikki tiedot kirjataan potilasasiakirjoihin täsmällisesti ja oikea-aikaisesti. Menettelyllä on varmistettava, että kaikki vaaditut asiakirjat täytetään mahdollisimman lähellä palveluhetkeä ja että samalla säilytetään potilaan yksityisyys ja tietojen eheys.

Menettelyssä on erityisesti käsiteltävä seuraavien seikkojen sisällyttämistä:

• Potilaan henkilöllisyys: tarkat ja todennetut tiedot.
• Kliininen anamneesi: kattava selvitys potilaan terveydentilasta, mukaan lukien aiemmat sairaudet, lääkitys, allergiat ja hoitotausta.
• Arvioinnit ja diagnoosit: lääkärin havainnot ja viralliset diagnoosit.
• Hoitosuunnitelma: ehdotetut ja toteutetut hoidot, toimenpiteet ja interventiot.
• Potilasviestintä: kaikki potilaalle annetut tiedot ja ohjeet sekä todisteet tietoon perustuvasta suostumuksesta hoitoihin.
• Määritteet ja aitous: merkinnästä vastaavan terveydenhuollon ammattihenkilön henkilöllisyys ja allekirjoitus (tai sähköinen vastine).
• Tietojen luovuttaminen: yksityiskohtaiset tiedot tietojen luovuttamisesta, myös siitä, kenelle, milloin ja mitä tarkoitusta varten tietoja on luovutettu.

Menettelyyn on sisällyttävä selkeät laadunvalvontatoimenpiteet ja tarkastusprosessit, joilla varmistetaan, että merkinnät ovat täydellisiä, täsmällisiä ja ajallaan tehtyjä.